> Formulaire de déclaration, choisissez votre département d'affiliation :
Comment faire ?
Vous ou votre ayant-droit (enfant, conjoint…) avez été blessé par quelqu’un (accident de la route, agression physique, morsure par un chien, coup reçu durant un match sportif, …) ?
Vous êtes victime d’un accident suite à la négligence de quelqu’un (chute sur un trottoir mal entretenu ou sur le sol glissant d’un magasin, chute d’un pot de fleurs ou d’une tuile, accident médical…) ?
Vous devez signaler cet accident à votre caisse d’Assurance Maladie le plus rapidement possible, idéalement dans un délai de 15 jours.
Informez rapidement votre caisse d'Assurance Maladie :
- Par internet : en renseignant le formulaire en ligne en quelques clics
- Par téléphone : au 36 46 (prix d’un appel local sauf surcoût éventuel selon opérateur)
- Par courrier : en complétant et en envoyant le formulaire de déclaration à l'adresse unique de votre caisse
Le saviez-vous ?
Suite à votre signalement, si votre caisse d'Assurance Maladie a besoin d’informations complémentaires, elle vous adressera une déclaration d’accident à compléter afin de préciser les circonstances de l’accident et les informations nécessaires (coordonnées, lieu de l’accident, liste des personnes impliquées…)